2014年のPatient Protection and Affordable Care Act (通称:オバマケア) の導入より、医療保険の加入が義務となったアメリカですが、トランプ政権でのヘルスケア政策の動向が注目されています。今後の行政の方針を見守りつつ、ここでは、アメリカの医療保険の基礎を理解するための一般的な情報を共有いたします。アメリカでの保険の加入は、雇用先の団体保険か、個人での契約かのいずれかとなり、日本の一律の健康保険制度と異なり、保険会社やプランは多種多様にあります。

 

 

アメリカ医療保険の基本用語

  • Deductible: 免責額。医療サービスを受ける際に、免責額までは自己負担をします。
     
  • Co-payment: 主治医と専門医にかかる際に支払う自己負担額です。
     
  • Co-insurance: 患者負担割合。医療サービスを受ける際に、免責額に達した後に自己負担する割合です。
     
  • Annual Out of Pocket Maximum: 年間患者最高負担額。DeductibleとCo-insuranceで自己負担をした額が、これに達すると、それ以降は全て保険でカバーされ、12月31日までは自己負担はありません。
     
  • Network: 保険会社と提携のある医師や医療機関のグループ。ネットワークに加盟している医療機関のみしか使えないプランもあるので、予め自分のかかりたい医師が加盟しているかどうか調べる必要があります。

 

保険のタイプ

アメリカの医療保険は、大きく分けて、PPO、EPO、HMOの3つのタイプがあります。PPO (Preferred Provider Organization) は、医療機関を自由に選択でき、ネットワークに加盟している医療機関を利用すると、割引料金が適用されます。ネットワーク外の医療機関は、自己負担が割高となります。EPO (Exclusive Provider Organization) は、ネットワークに加盟している医療機関の中から自由に選ぶことはできますが、緊急の場合を除き、加盟していない医療機関は使えません。HMO (Health Maintenance Organization) は、ネットワークから主治医を一人決め、基本的に全てその主治医を通すことになります。専門医が必要な際は、主治医が紹介をした医師を利用する事になります。

 

保険の選び方

大きな変化が続くアメリカの医療保険制度。近年、保険料金も高騰し続けており、その内容や種類も複雑です。PPOの場合、医師の選択もでき、ネットワーク外の医師も利用できて便利な反面、ネットワークの医師が少ない場合には、ネットワーク外の医師を利用して、自己負担が高くつくことも。EPOプランでも、ネットワークに加盟している医師が多ければ使いやすい場合もあります。HMOは、以前は自己負担が低いのが特徴でしたが、最近は自己負担の大きいタイプもあります。プランを選ぶ際には、かかりたい医師がネットワークに入っているか、検診の回数制限があるかどうか、自己負担最高額はいくらか、などを確認した上で、自分に一番合うプランを慎重に選ぶことが大切です。保険代理店では、個々のケースにあったプラン選びを手伝ってくれるので、希望や目的を伝えて相談してみましょう。

 

原稿提供: Daiwa Insurance Marketing, Inc.



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